ホーム カナダeTA 代行申請 お申込書 以下のすべての項目にご記入ください ■パスポート画像の添付 ご旅行をお申込みのお客様は、担当者宛にメールでお送りいただくことも可能です × ■申請者のお名前（漢字） ■フリガナ ■ご旅行日程はお決まりですか？ はい いいえ 「はい」の方は出発日をご記入ください ■パスポート記載の氏名 姓（ローマ字） 名（ローマ字） ■生年月日 ■性別 男性 女性 ■出生国 日本 日本以外 ■出生市町村（日本の方は都道府県名も記入、日本以外の方は国名から記入） ■婚姻状況 選択してください 既婚 Married 別居 Legally Separated 離婚 Divorced 婚姻無効 Annulled Marriage 寡婦・寡夫 Widowed 事実婚 Common-Law 未婚 Never Married/Single ■過去にカナダ入国ビザ、eTA 又は在留・就労・就学許可を申請または取得したことがありますか？ はい いいえ 「はい」の場合は 申請者識別番号(UCI)、eTA許可番号 を記載 ※申請番号が不明の場合は「不明」とご記入ください ■パスポート番号 ■パスポート発行年月日 ■パスポート有効期間満了日 【職業についてお答えください】 在職中 学生 主婦・主夫 退職 無職 「在職中」又は「学生」の方は必ずご記入ください ■会社／学校名 ■フリガナ ■会社／学校名の英語表記 ■会社・学校の所在地 ■在籍開始時期（西暦 何年からですか？） 「在職中」の方は 専門分野も含め詳しくご記入ください ■職種 ■職責 ■現住所 〒 - ■電話番号 - - メールアドレス メールアドレス（確認） 【個人的経歴についてお尋ねします】 以下 A～Dの質問で「はい」にチェックされた方は、処理を円滑に行うため詳しい情報をご記入ください。 また、申請後にカナダ当局より追加情報(英語)の提供を求められ、再審査になる場合がございます。 ※追加情報の作成や英訳は当社ではお受けできません。カナダ当局より連絡が入り次第、当局が必要とする英語の書類をご自身にてご用意いただきます。 (A) カナダあるいは別の国・地域の入国ビザや許可の申請却下、入国拒否あるいは退去措置を受けたことがありますか？ はい いいえ 「はい」の方は 発生年月日、国名、状況をご記入ください (B) どこの国かに関わらず、犯罪を犯したり、犯罪のために逮捕または起訴された、あるいは有罪判決を受けたことがありますか？ はい いいえ 「はい」の方は 発生年月日、国名、状況をご記入ください (C) 過去2年間に結核と診断された、あるいは結核患者と接触したことがありますか？ はい いいえ 「はい」の方は 発生年月日、申請者と結核患者との関係、状況をご記入ください (D) 以下のいずれかの健康上の問題がありますか？ 未治療の梅毒、未治療の薬物・アルコール中毒、未治療の精神病 はい いいえ 「はい」の方は 症状をご記入ください ≪申請者の宣言≫ 「同意と宣言」をお読みください 私は、「同意と宣言」を読み理解しました。 私は、この申請書に記載した情報が真実であり、完全であり、正確であることを宣言します。 私は、不実告知が移民および難民保護法第 127 条に基づく犯罪であり、カナダへの入国が認められない、またはカナダから追放される可能性があることを理解しています。 同意します ご署名： 【代行申請料 お支払い方法】選択してください 他の旅行代金とまとめて支払い eTAのみ申込：クレジットカード eTAのみ申込：銀行振込 【特記事項】
